Siniestros

Nombre de Asegurado:

Telefono:

Correo Electrónico:

Persona de Contacto:

RFC:

Dirección Fiscal:

Moneda:

Vigencia del seguro:
De:

Hasta:

Giro de la empresa:

Descripción de mercancías por Asegurar:

Tipos de empaque:

Origen:

Destino:

Indicar si los bienes son Nuevos o Usados:

Tipo de Transporte:

Medio de Transporte (aclarar si son propios o rentados):

Limite Máximo por viaje (Costo de los Bienes):
Nacionales:
Internacionales:

No. de Viajes Mensuales:
Nacionales:
Internacionales:

Pronostico Anual: (Pronostico de ventas anualizado):
Nacionales: $
Internacionales: $

Coberturas Solicitadas:
Riesgos Ordinario de TransitoRobo ParcialRobo TotalMojaduraManchasOxidaciónContaminaciónRotura, abolladura, dobladura, rajaduraDerrameManiobras de carga y descargaBodega a BodegaEstadía o interrupción de viajeHuelgas y Alborotos PopularesEchazónBarreduraBaratería del capitán

Comentarios Adicionales: